חקירת אירועי בטיחות הנה אבן יסוד בניהול בטיחות תקין.
מדובר בדרישה רגולטורית אשר מהווה כלי למניעת תאונות עתידיות, לשיפור תהליכים, ליצירת אמון בין עובדים למנהלים ולארגון.
חקירת אירועי בטיחות יוצרת תשתית להטמעת תרבות בטיחות ארגונית אשר נמדדת לא רק ביכולת התגובה, אלא גם ביכולת הלמידה.
מהם אירועי בטיחות?
אירועי בטיחות הינם מצבים שבהם נגרמת או עלולה להיגרם פגיעה לעובד ו/או לציוד/רכוש.
קיימים מספר סוגי אירועים:
- אירוע "כמעט ונפגע" – אירוע בו לא התרחשו פציעה או מוות, אך עדיין היה בו סיכון לעובדים או לרכוש. לדוגמה, החלקה שנעצרה ברגע האחרון. במקרים רבים, אירועים אלו מעידים על סיכונים משמעותיים הקיימים במקום העבודה, אשר יכולים להוביל לפציעות ולנזקים בעתיד אם לא יטופלו כראוי. הם מהווים "נורת אזהרה".
- תאונת עבודה: אירוע בו התממש פוטנציאל של גורם סיכון או של מפגע ונגרם נזק לבריאות.
ניתן לסווג תאונות עבודה על פי חומרת הנזק הנגרם לעובד:
- תתכן פגיעה פיזית של העובד אשר אינה מצריכה היעדרות ממושכת מהעבודה. לדוגמה, עובד שהחליק וקיבל מכה קלה ביד כאשר ניסה לעצור ההחלקה.
- תאונת עבודה המחייבת דיווח לביטוח הלאומי – תאונה הגורמת להיעדרות של מעל 3 ימי עבודה. לדוגמה, עובד שהחליק ונשברה לו היד במהלך ניסיון לעצור ההחלקה.
- תאונת עבודה חמורה – תאונה אשר גורמת לאשפוז, נכות, מוות, ומחייבת מעורבות של רשויות החקירה כגון משרד העבודה, משטרה. לדוגמה, עובד שהחליק, קיבל מכה בגב שבגינה נפגעה יכולת התפקוד שלו בחיי היומיום, הוא סובל מכאבים באופן כרוני, ונקבעו לו אחוזי נכות בעקבות הפגיעה.
מי מחויב לחקור אירועי בטיחות לפי החוק?
החוק מטיל את חובת בירור סיבות ונסיבות של תאונות עבודה שאירעו במפעל על שני גורמים – הממונה על הבטיחות וועדת הבטיחות במפעל, באם קיימת.
על פי תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (ממונים על הבטיחות), תשנ"ו – 1996, על הממונה על הבטיחות " לברר סיבותיהן ונסיבותיהן של תאונות עבודה ומחלות מקצוע במגמה להפיק לקחים, לערוך בכתב ממצאים ומסקנות הבירורים ולהציע למעביד צעדים מתאימים למניעת הישנות התאונות; לוודא הדרכת העובדים באשר לנסיבות התאונות ומחלות מקצוע והלקחים שהופקו". כמו כן מוטלת עליו החובה "לרכז את כל המידע והתיעוד הקשור לתאונות עבודה ומחלות מקצוע שאירעו במפעל".
על פי חוק ארגון הפיקוח על העבודה, פרק שני: נאמנים, ועדות וממונים על בטיחות, על ועדת הבטיחות "לברר סיבותיהן ונסיבותיהן של תאונות העבודה במפעל ולהמליץ על אמצעים למניעתן".
במקרים מסוימים (אירועים חמורים), יוזמן מפקח עבודה מטעם המדינה לאתר.
מטרות החקירה
לחקירת אירועי בטיחות מספר מטרות:
- זיהוי גורמי התאונה – האם מדובר בכשל מערכתי, גורם אנושי.
- מניעת הישנות אירועים דומים.
- שיפור נהלים, ציוד, תשתיות.
- הדרכת עובדים בהתאם למסקנות התחקיר.
- הטמעת למידה ארגונית.
חקירה אפקטיבית בוחנת לא רק מה קרה, אלא למה זה קרה. על החקירה לברר האם הבעיה היא בעובד ספציפי(Bad Apple) או שקיים ליקוי מערכתי (Bad System).
דוגמאות לליקויי מערכת: נהלים לא עדכניים/העדר נהלים, הדרכה לקויה, עומס עבודה חריג, ציוד לא מותאם. דוגמאות לליקויים שמקורם בעובד: אי ציות מכוון להוראות, התנהגות רשלנית עקבית.
בתהליך זיהוי גורמי התאונה קיימים מספר מרכיבים אשר אותם יש לאתר במהלך התחקיר:
- הגורם האנושי
- כשל טכני/ציוד/חומר
- סביבה – כולל גורמים הגייניים כמו רעש, תאורה, צפיפות, קונפליקטים וכדומה.
- ניהול – תכנון המטלה, ביצוע ניהול סיכונים, פיקוח, הדרכה.
חקירת אירוע בטיחות מטרתה אינה "מציאת אשמים" אלא, הפקת לקחים ונקיטת צעדים למניעת הישנות תאונות.
גישה מקצועית מניחה כי רוב התאונות הן תוצאה של ליקויי מערכת ולכן, ההתמקדות צריכה להיות בשיפור המערכת ולא בהאשמה אישית.
עקרונות חקירת תאונה
- בדיקה של שרשרת האירועים אשר הובילו לתאונה.
- תחקור כל גורם אשר היה מעורב בתהליך הנחקר/היה עד לו, ותיעוד מדויק.
- זיהוי גורמי התאונה: גורם אנושי, כשל טכני/ציוד, סביבה, ניהול.
- איתור גורמים ישירים, גורמים תורמים, וגורמי שורש לתאונה.
- הגשת דו"ח הכולל ממצאים, מסקנות והמלצות לביצוע (פעולות מניעה ופעולות מתקנות) למניעת הישנות תאונות.
אחראיות על יישום המלצות התחקיר
- הגורם הממונה (מנהל אתר/מפעל/מחלקה) אחראי ליישם את המלצות החקירה. על ההנהלה לספק המשאבים הנדרשים ליישום.
- ממונה הבטיחות מפקח שהיישום מתבצע.
מצ"ב דוגמה לדו"ח תחקיר אירוע בטיחות
לסיכום, חקירת אירועי בטיחות היא כלי חיוני לשם:
- מניעת תאונות.
- שמירה על בריאות העובדים.
- שיפור תהליכים.
- עמידה בדרישות החוק.
- הבטת רציפות תפעולית ויצירת תרבות בטיחות ארגונית.
ארגון שמתחקר אירועי בטיחות החל מאירועי כמעט ונפגע ומסיק מסקנות, קיים סיכוי גדול שיצליח להפחית סיכונים באופן משמעותי.
